【中醫內科水藥/針灸醫案分享－類風濕性關節炎】

【醫案紀錄】

患者為60歲女性，去年3月開始有手、腳多關節疼痛及晨間僵硬症狀，伴隨手指遠端指關節有堅硬之類風濕性結節。去年6月確診類風溼性關節炎：RF(+)、Anti-CCP(+)、CRP 4.84(<1.0)、ESR 35(<30)。目前服用NSAIDs QD 1顆、類固醇QD 1顆、DMARD（奎寧BID共4顆、MTX QD 1顆），逐漸加重。

口乾明顯，喝水無法解渴。入眠難約須1小時、淺眠易醒且醒後約需再30分鐘入睡
體力差，近期覺腰膝較痠軟無力
高血壓：血壓約130～140/85~90，目前每日服用2種血壓藥各1顆

◎舌診
舌瘦長暗紅絳顯齒痕嫩，苔黃厚膩，下瘀深

◎脈診
右寸滑頂重按弱關尺滑頂硬
左寸細弦滑關細弦滑頂尺細弦滑頂硬

◎診斷
三焦熱盛、肝氣鬱滯、血瘀、腎氣/腎陰虛、氣虛

◎治則
✓ 水煎藥、內科針灸 – 清三焦火熱、疏肝和解、化瘀、利濕、（後期加補腎滋腎陰、補氣養血、少許溫陽及溫通、堅筋骨）
✓ 結構治療 – 調手指/腳趾終端筋膜及關節

◎處方－水煎藥、內科針灸
前後共治療約5個月，接續治療
水藥處方大致如下，劑量為一天份，後期改2日一帖

① 清三焦火熱
✓ 藥物 – 黃芩5錢、黃連3錢、黃柏5錢、青蒿4錢、知母4錢、地骨皮4錢
✓ 穴位 – 火散、照海、行間、十指/趾井穴刺血

② 疏肝和解
✓ 藥物 – 柴胡4錢、白芍3錢
✓ 穴位 – 太衝、合谷、陽陵泉

③ 化瘀/堅筋骨、利濕
✓ 藥物 – 骨碎補8錢、茯苓5錢
✓ 穴位 – 五虎1/2/5、復原、四花穴組削骨針

④ （後期加補腎滋腎陰、補氣、少許溫陽及溫通）
✓ 藥物 – 熟地黃5錢、杜仲8錢、黃耆4~8錢、當歸4錢、肉桂0.5~1錢、附子0.5~1錢、桂枝2~3錢
✓ 穴位 – 下三皇、靈骨、大白、三叉三

◎結構治療
每次皆會調整手指/腳趾之終端筋膜

◎預後
手腳關節幾乎無疼痛、無進展為關節變形，仍偶有晨僵現象，類風濕結節仍有但削減多、較不堅硬。現西藥幾乎停藥，剩每日服用半顆類固醇。113/10抽血CRP 0.8(<1.0)、ESR 13(<30)、RF(-)
① 口乾改善多，但仍有一些
② 入眠進步至30分鐘內、淺眠易醒改善多
③ 體力較進步但仍偶累。腰膝較有力，疲累時仍偶酸軟
④ 血壓較穩定115～125/75~85，目前每日服用1種血壓藥半顆
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【疾病討論】
（因此案例屬典型類風濕性關節炎，故併入疾病討論中）

[類風濕性關節炎之中醫觀點與治療]
類風濕性關節炎之病生理為：各種刺激誘發發炎反應、使巨噬細胞聚集→釋放各種細胞激素→活化CD4+ Th Cell並引發更多發炎反應→導致滑膜發炎、破壞附近軟組織/軟骨流失/骨頭侵蝕→關節變形、失能

在中醫則可依「發炎反應」程度區分為三階段 – 急性期、緩解期、慢性期

① 急性期：初發作或未經中西醫長期治療、發炎指數高
➤ 表裏三焦實熱
✓ 以大劑清熱養陰為主改善強烈發炎反應，適度加入化瘀、利濕幫助免疫複合體、代謝廢物排出
✓ 方如免疫過亢方

② 緩解期：發炎改善但指數仍偏高、關節紅腫熱痛減輕
➤ 虛實寒熱夾雜、免疫辨識紊亂、交感神經啟動
✓ 以清熱養陰、疏肝、適度補腎滋腎陰穩定發炎反應、免疫及交感神經系統。適度化瘀、少許溫通擴張血管幫助免疫複合體、代謝廢物排出，並以適度堅筋骨修復軟硬骨條件減少免疫攻擊
✓ 方如免疫過亢方、小柴胡湯、通經方、補腎歸元方

③ 慢性期：發炎指數已穩定在正常值內、RF轉陰性
➤ 正虛邪不盛
✓ 以補腎滋腎陰、補氣、少許溫陽修復調節免疫及交感神經系統之調節能力。以堅筋骨修復軟硬骨條件。仍要加一定之清熱避免化燥
✓ 方如知柏地黃湯、補腎歸元方、通經方

如關節破壞已明顯，則可恢復程度有限
如關節破壞尚不嚴重，則較有機會改善
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[類風濕性關節炎之中醫針灸思路]
同藥物方向以補腎、疏肝、清肝火及免疫相火調節免疫及交感神經系統。
另選用董氏奇穴之五虎1/2/5、復原、四花穴組削骨針，並依據「以骨治骨」之體應原則貼骨進針，以清除關節發炎反應、排出關節之代謝廢物及免疫複合體、消除脹大之骨頭（復原穴之意：「復原脹大之骨頭」）
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[類風濕性關節炎之結構治療思路]
每次皆調整手指/腳趾終端筋膜及關節，使骨架對位、結構微循環流通，一方面能讓關節處之免疫複合體及代謝廢物更好的排除、一方面讓藥物能更好的走到指/趾關節，在改善關節免疫攻擊的同時，也能更好的修復被破壞的關節
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以上藥物處方劑量僅供參考，主要想與大家分享臨床上的思路。
每個人身體條件都不一樣，不宜直接套用，建議大家找專業中醫師評估治療哦！

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